..............................................................................
(прізвище та ім'я одного з батьків / опікуна кандидата)
............................................................
............................................................
(адреса для листування)
Пан / Пані
.......................................................
Директор
.......................................................
(назва та адреса школи)
Заява
про зарахування до класу, вищого ніж перший,  державної початкової школи
Персональні дані кандидата та батьків/опікунів
1	Ім'я/прізвище кандидата		
2	Дата народження кандидата		
3	PESEL кандидата 
(за відсутності PESEL (польського номера соціального страхування), необхідно подати серію і номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу)													
			
4	Імена/прізвища батьків / опікунів кандидата	Матері		
		Батька		
5	Адреса проживання батьків / опікунів та кандидата в Польщі	Поштовий індекс		
		Місцевість		
		Вулиця		
		Номер будинку / номер квартири		
6	Адреса електронної пошти та номери телефонів батьків кандидата, якщо вони у них є	Матері	Контактний телефон		
			Адреса електронної пошти		
		Батька	Контактний телефон		
			Адреса електронної пошти		
Прошу прийняти дитину в клас ...............
................................................................................................
(розбірливий підпис заявника-одного з батьків / опікуна кандидата)